| الحقل | البيانات |
|---|---|
| تاريخ هلاك المركبة (كلياً) | انقر أو اضغط لإدخال تاريخ |
| الموافق | انقر أو اضغط لإدخال تاريخ |
| تاريخ إبلاغ المدعى عليه أو شركة التأمين بالهلاك | انقر أو اضغط لإدخال تاريخ |
| الموافق | انقر أو اضغط لإدخال تاريخ |
| نسبة المسؤولية على المدعي في الهلاك (وفقاً لتقرير الجهات المختصة) | (....%) |
حيازة المركبة وقت إقامة الدعوى بيد:
هلاك المركبة كان بسبب:
هل لا تزال المركبة هالكة كلياً وقت إقامة الدعوى؟
| الحقل | البيانات |
|---|---|
| تاريخ هلاك المركبة (جزئياً) | انقر أو اضغط لإدخال تاريخ |
| الموافق | انقر أو اضغط لإدخال تاريخ |
| تاريخ إبلاغ المدعى عليه أو شركة التأمين بالهلاك | انقر أو اضغط لإدخال تاريخ |
| الموافق | انقر أو اضغط لإدخال تاريخ |
| نسبة المسؤولية على المدعي في الهلاك (وفقاً لتقرير الجهات المختصة) | (....%) |
حيازة المركبة وقت إقامة الدعوى بيد:
هل أصلح المدعي المركبة؟
هل تم إصلاح المركبة لدى مركز معتمد لدى الوكيل/ المدعى عليه؟
| الحقل | البيانات |
|---|---|
| تاريخ دخول المركبة للورشة | انقر أو اضغط لإدخال تاريخ |
| الموافق | انقر أو اضغط لإدخال تاريخ |
| تاريخ خروج المركبة من الورشة | انقر أو اضغط لإدخال تاريخ |
| الموافق | انقر أو اضغط لإدخال تاريخ |