| الحقل | البيانات |
|---|---|
| اسم المدعي كامل | |
| رقم الهوية/الإقامة | |
| السجل التجاري | |
| اسم الوكيل (إن وجد) | |
| رقم الوكالة وتاريخها | |
| رقم الجوال | |
| البريد الإلكتروني | |
| الجهة المالية المدعى عليها |
| الحقل | البيانات |
|---|---|
| رقم العقد | |
| مدة العقد | |
| تاريخ إبرام العقد | |
| تاريخ انتهاء العقد | |
| إجمالي مبلغ التمويل | |
| مبلغ المطالبة | ☐ نعم / ☐ لا |
| قيمة مبلغ المطالبة |