| الحقل | البيانات |
|---|---|
| اسم المدعي كامل | حسب ما هو مكتوب في الهوية / السجل التجاري |
| رقم الهوية/الإقامة | |
| السجل التجاري | |
| رقم الجوال | |
| البريد الإلكتروني |
| الحقل | البيانات |
|---|---|
| اسم الوكيل | |
| رقم الوكالة | |
| تاريخ الوكالة |
| الحقل | البيانات |
|---|---|
| الجهة المالية المدَّعى عليها |
| الحقل | البيانات |
|---|---|
| رقم العقد | |
| مدة العقد | |
| تاريخ إبرام العقد | |
| تاريخ انتهاء العقد | |
| إجمالي مبلغ التمويل | |
| مبلغ المطالبة | |
| قيمة مبلغ المطالبة |
| الحقل | البيانات |
|---|---|
| رقم عقد إعادة الجدولة | ☐ يوجد (الرقم) / ☐ لا يوجد |
| تاريخ إبرام عقد إعادة الجدولة | ☐ يوجد / ☐ لا يوجد |